Naslovna | Stimulacija ovulacije

Stimulacija ovulacije

Uvod

Stimulacija ovulacije

Stimulacija ovulacije (sinonimi su superovulacija, ili indukcija ovulacije) je postupak kod kojeg pacijentica uzima određene lijekove koji će dovesti do ovulacije jednog ili više folikula, ovisno što se u tom ciklusu planira. U prirodnom ciklusu žene normalno se proizvede jedan folikul, ali određeni broj žena ovulira rijetko (cikluse u kojima ne dolazi do ovulacije nazivamo anovulacijskim ciklusima) pa je njima problem doći i do tog jednog folikula. Velikom broju pacijentica sa poremećajima ovulacije indukciju ovulacije moći će provesti nadležni liječnik, odnosno primarni ginekolog.

U svijetu su dva vrhunska autoriteta u pogledu smjernica za klinički rad, britanski Royal College of Obsterics and Gynaecology (RCOG) i američki American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG). Njihove smjernice za indukciju ovulacije kod žena koje ne ovuliraju se dosta preklapaju, ali i djelomično razlikuju.

 

Klomifen

Stimulacija ovulacije

Ukoliko gubitak tjelesne težine ne uspije, ili u pacijentica koje nisu pretile, lijek izbora za indukciju ovulacije u pacijentica koje ne ovuliraju je klomifen (Clomid, CC). On dovodi do ovulacije u 70-85% pacijentica, iako samo 40-50% tih žena i zanese. Kumulativna (zbrojena) stopa trudnoća nakon 12 ciklusa u kojima se upotrebljava CC je i do 80%.

Indukcija ovulacije Klomifenom započinje se sa 50 mg/d kroz 5 dana (započinje se od trećeg do petog dana ciklusa) što u gotovo 50% slučajeva dovede do ovulacije. Kako u 50% žena ne dođe do ovulacije, češće se započinje sa dozom od 100 mg/dan (2 tablete na dan, odjednom). Iznimno se u jako osjetljivih žena može započeti sa 25 mg/d. Ultrazvučno je potrebno pratiti ženu bar jedan ciklus, dok ne utvrdimo odgovor jajnika, dolazi li do ovulacije ili ne, i da li sluznica maternice reagira stanjenjem. Klomifen se uobičajeno daje 5 dana, ali postoje i noviji japanski radovi koji savjetuju produljenje uzimanja klomifena sve do ovulacije.

 

Gonadotropini

Stimulacija ovulacije

Gonadotropini uz tempirani odnos su više manje zanemaren način indukcije ovulacije u žena sa PCOS, zbog opasnosti od razvoja brojnih folikula, sindroma hiperstimulacije jajnika (OHSS – ovarian hyperstimulation syndrome), i višeplodnih trudnoća. Nekoliko velikih centara u svijetu usavršilo je protokole koji se danas koriste, tzv. low-dose step-up, step-down protokole, uz koje je kumulativna stopa trudnoća 70-90%, uz još uvijek dosta visok rizik OHSS-a do 20%.

Gonadotropini se počinju uzimati obično drugog do petog dana ciklusa, u dozi od 37.5 – 150 IU/dan, i uzimaju se sve do ovulacije. Ovulacija se inducira injekcijom HCG-a ukoliko je < 2 folikula veća od 16 mm ili < 4 folikula veća od 14 mm, inače se odustaje. Problem sa indukcijom ovulacije gonadotropinima uz tempirani odnos je taj što ne rješava ostale uzroke neplodnosti (muški faktor, tubarni), ali gdje ne postoje ti drugi uzroci rezultati su jako dobri, 48% trudnoća uz 6% višeplodnih trudnoća.

 

Gonadotropini + Metformin

Stimulacija ovulacije

Kao i u slučaju klomifena, i gonadotropinima se može dodati metformin, osobito kod pretilih pacijentica. U grupi pacijentica sa metforminom i gonadotropinima bit će manje vodećih folikula i niži estradiol, odnosno bit će manji rizik OHSS-a, a praktično neće biti odustajanja od postupka, za razliku od skupine sa čistim gonadotropinima.

 

Klomifen + Metformin

Stimulacija ovulacije

Drugi lijek koji se danas dosta koristi u indukciji ovulacije je metformin. To je lijek koji se jako dugo koristi u liječenju dijabetičara koji nisu ovisni o inzulinu, a otkada je otkriveno da inzulin ima veliku ulogu u nastanku sindroma policističnih jajnika koristi se i za indukciju ovulacije u žena sa ovim stanjem.
Dodatak metformina klomifenu značajno poboljšava šanse za trudnoću u žena koje su prethodno bile rezistentne na klomifen. Šansa za trudnoću u korisnica kombinacije naspram korisnica samo klomifena je 4.41 odnosno 3.65. Dakle, kod pretilih žena koje su rezistentne na klomifen, nakon 3 mjeseca treba uključiti i metformin. U metaanalizi iz 2003 godine pokazano je da kombinacija klomifen + metformin dovodi do 56% ovulacija naspram 35% u grupi klomifen/placebo. Žene sa inzulinskom rezistencijom (IR) su i inače češće rezistentne na klomifen, iako do danas nemamo dovoljno studija koje bi potvrdile da one bolje reagiraju na metformin od naprimjer hiperandrogenih žena rezistentnih na klomifen. Također nije poznato da li  mršave PCOS žene sa urednim nalazima inzulina reagiraju na metformin, budući da se iz nekih novijih studija čini da reagiraju.

 

Klomifen + glukokortiokoid

Stimulacija ovulacije

Smatra se da kod žena koje pate od hiperandrogenizma, odnosno viška muških spolnih hormona, klomifenu u indukciji ovulacije valja dodati glukokortikoid. Ovo su lijekovi koji spadaju u grupu kortikosteroida, ali se u malim dozama već dugo uspješno koriste i u liječenju poremećaja ovulacije. Žene koje pate od hiperandrogenizma obično imaju pojačanu dlakavost, i/ili akne, ali je glavni kriterij za korištenje ovih lijekova povišen hormon koji se zove dihidroepiandrosteron sulfat (DHEA-s).
Ako je DHEA-s veći od 2 mg/mL, klomifenu se u indukciji ovulacije mogu dodati Dexamethason 0.25-0.50 mg, ili pronizon 5-10 mg. Daju se u obje faze ciklusa. Glukokortikoid povećava sintezu i sekreciju folikulstimulirajućeg hormona (FSH), a prvenstveno smanjuje lučenje muških spolnih hormona, pa ukupni androgeni padaju za 40%. Ovo dovodi do kvalitetnije ovulacije, a učinkovito je kod hiperandrogenih žena čak i ako je DHEA-s normalan.

 

Sindrom hiperstimulacije jajnika

Stimulacija ovulacije

Sindrom hiperstimulacije jajnika (OHSS, ovarian hyperstimulation syndrome) ozbiljna je komplikacija postupaka stimulacije jajnika za izvantjelesnu oplodnju. Rijetko nastaje nakon stimulacije jajnika klomifenom, a puno češće nakon stimulacije gonadotropinima. Dijeli se na blagi (mild), srednje teški (moderate) i teški (severe) oblik. Srednje teški i teški oblik hiperstimulacije se dešava rjeđe, u oko 5% slučajeva, ali obično zahtijeva dugotrajniju hospitalizaciju. Zabilježeno je i nekoliko smrtnih slučajeva.

Rizični faktori uključuju mladu dob, razvoj multiplih folikula tijekom stimulacije, policistične jajnike i visok nivo estradiola. Latentni sindrom hiperstimulacije pogoršava injekcija HCG-a koja se daje kao "okidač" ovulacije, injekcije HCG-a koje se daju kao podrška žutom tijelu, te trudnoća ukoliko nastupi.

Uzrok sindroma hiperstimulacije je razvoj takozvane vaskularne permeabilnosti, što znači da krvne žile postaju propusne za tekućinu, koja se onda skuplja u tjelesnim šupljinama (u trbuhu, plućnoj maramici, itd..)

 

Monitoring stimulacije ovulacije

Stimulacija ovulacije

Posebno važan dio postupka pomognute oplodnje su ultrazvučni pregledi. Potrebno je veliko znanje i iskustvo u ovom području da bi se točno utvrdio broj i veličina folikula, korelirao taj nalaz sa debljinom sluznice maternice, procijenio rizik od eventualnih komplikacija, i odlučilo koji je najpovoljniji trenutak za završetak postupka. Ponekad je osim klasičnog ultrazvučnog pregleda potrebno učiniti i ultrazvuk sa color Dopplerom, trodimenzionalni (3D) ili četverodimenzionalni (4D) ultrazvučni pregled.


U prirodnom ciklusu i kad se u pacijentice samo tempira odnos, u praćenju će biti dovoljni serijski ultrazvučni pregledi, počevši od 10-12 dana ciklusa, kojima će se utvrditi ovulacija, i ponekad nalaz serumskog progesterona 21 dana ciklusa (kod redovnih ciklusa koji traju 28 dana), kojim će se potvrditi kvalitetna ovulacija.

 

Protokoli stimulacije jajnika

Stimulacija ovulacije

Ukoliko je riječ o neobjašnjenoj neplodnosti, endometriozi, tubarnom faktoru ili muškom faktoru, u protokolima stimulacije jajnika obično se upotrebljavaju GnRH-agonisti ili antagonisti (Decapeptyl, Diphereline, Suprefact; Cetrotide, Orgalutran, Antagon) koji sprečavaju prerani porast LH i ovulaciju prije finalne zrelosti folikula; gonadotropini koji stimuliraju razvoj brojnih folikula (Gonal F, Menopur, Puregon); i HCG koji izaziva konačnu maturaciju jajnih stanica u folikulima (Ovitrelle, Choragon), nakon čega slijedi jedan od postupaka potpomognute oplodnje: IUI, IVF/ET, ICSI/ET itd. Multifolikularna ovulacija dovest će do većeg broja zametaka i do veće šanse za trudnoću po ciklusu.


Postoje “dugi” i “kratki” protokoli koji koriste GnRH-agoniste. Dugi protokoli se obično koriste kod pacijentica u postupku IVF-a jer se smatra da je stopa trudnoća s ovim protokolima bolja. Plan indukcije ovulacije za IVF/ET sa GnRh agonistima izgleda ovako:

 

Kontracepcijske pilule

Stimulacija ovulacije

Kontracepcijske pilule se standardno koriste prije planiranog postupka potpomognute oplodnje, osobito prije planiranog IVF/ICSI-a u dugom protokolu. Jedan razlog tome jest to što se u dugom protokolu liječenje GnRh agonistima započinje 7 dana prije planirane menstruacije. Bez obzira što je malo izgledna, u to je vrijeme ciklusa moguća trudnoća koja se nikakvim metodama ne može otkriti, te se između ostalog kontraceptivi daju da se ne desi da pacijentica uzima GnRh agoniste u vrijeme rane trudnoće.

Drugi i uobičajeniji razlog je planiranje postupka tako da vrijeme postupka odgovara i pacijentici i ustanovi. Budući da kod uzimanja pilula krvarenje nastupa prilično predvidljivo nakon zadnje uzete pilule, lako je planirati. Pacijentica uzima pilule kroz neko određeno vrijeme, sve do dana kada u dogovoru sa ustanovom prestaje, te počinje stimulacija.

 

Ostalo

Stimulacija ovulacije

Drilling jajnika i IVF

Krajnji načini indukcije ovulacije u pacijentice sa PCOS su drilling jajnika i IVF. Drilling jajnika je koristan kod pacijentica rezistentnih na klomifen, sa visokim LH i koje trebaju LPSC u obradi, a IVF rješava i druge uzroke neplodnosti i ima visoku stopu trudnoća. Nažalost, postoji tendencija zanemarivanja klasične indukcije ovulacije u korist IVF-a, što s obzirom na njegovu cijenu i rizike nije pametan pristup.

Ostali lijekovi za indukciju ovulacije

U zadnje vrijeme pojavilo se više novih lijekova za indukciju ovulacije (inhibitori aromataze, insulin senzitirajući lijekovi), pa još nije poznato da li je stopa trudnoća uz KLOMIFEN manja ili veća u usporedbi sa ovim novim lijekovima.

 

Pratite nas na facebooku

Brza pretraga