Naslovna | NEPLODNOST

NEPLODNOST

Uspješnost liječenja

Trudnoća

Uspješnost liječenja medicinski potpomognutom oplodnjom izražava se na više načina, koji mogu napraviti zbrku kako u glavama pacijenata, tako i u stručnoj medicinskoj literaturi.

Smatra se da je cilj i stvarni uspjeh liječenja MPO rađanje živog djeteta. Kako je teško pratiti trudnoću do samog kraja (jer većina MPO ustanova trudnoću prati samo do 12. tjedna trudnoće, a kasnije se pacijentice prate negdje drugdje), podaci koji izražavaju uspješnost kao rađanje živog djeteta se rijetko prijavljuju. Zato većina MPO ustanova u znanstvenim radovima prijavljuje uspješnost izraženu kao klinička trudnoća (što uključuje sve trudnoće gdje se ultrazvukom dokaže gestacijska vrećica u maternici, a isključuje biokemijske trudnoće) ili kao tzv. "ongoing pregnancy" (adekvatni hrvatski izraz ne postoji; uključuje uredne trudnoće sa uglavnom 12 tjedana, a isključuje sve biokemijske trudnoće i spontane pobačaje).

Uspješnost pojedine ustanove također se može se izraziti kao uspješnost po započetom ciklusu, punkciji, ili transferu. Puno žena uđe u postupak, ali iz raznih razloga se od postupka može odustati. Isto tako na punkciji se nemora dobiti jajna stanica, ili ne mora doći do oplodnje. Zato je uspješnost po započetom ciklusu najlošija, a po transferu, kad se uspije doći do njega, najbolja.


 

Uvod

Dijagnoza neplodnosti

Od neplodnosti pati 15% svjetske populacije, bez obzira na razinu razvijenosti zemlje, što ju čini važnim javnozdravstvenim problemom. Smatra se da će 85% parova koji ne koriste kontracepciju uspjeti ostvariti trudnoću u prvoj godini pokušavanja. Ostali će ili potražiti medicinsku pomoć, ili će uspjeti tijekom druge i treće godine pokušavanja.

Neplodnim se smatra:

  • Par koji ne uspije ostvariti trudnoću nakon godinu dana nezaštićenih odnosa, ako je žena mlađa od 35 godina
  • Par koji ne uspije ostvariti trudnoću nakon 6 mjeseci nezaštićenih odnosa, ako je žena starija od 35 godina
  • Žena koja uspije zanijeti, ali ne uspijeva iznijeti trudnoću do termina

Uzrok gore navedenoj diskriminaciji prema dobi jest opadanje kvalitete jajnih stanica s dobi žene, pa je u njih cijeli postupak potrebno ubrzati. U tekstovima na ovim stranicama naći ćete najčešće razloge za neplodnost, način postavljanja dijagnoze i liječenje.

 

Tablica vrijednosti beta HCG u ranoj trudnoći

Trudnoća

Beta HCG, ili hormon trudnoće, kod nekih se žena počinje lučiti rano, već dan nakon implantacije. Prema današnjim saznanjima, nakon ovulacije, koja je dogovorno oko 14-og dana ciklusa, oko 21-og dana ciklusa dešava se implantacija. Kod žena koje su u postupku potpomognute oplodnje lako je izračunati koliko su dana nakon ovulacije, jer se njima aspiracija ili inseminacija računaju kao 14-ti dan ciklusa. Žene koje spontano zanesu rjeđe znaju točan dan ovulacije, ali i rjeđe tako rano vade beta HCG.

 

Uvod

Metode potpomognute oplodnje

Uspješne metode potpomognute oplodnje (MPO) su inseminacija u maternicu ili jajovod, izvantjelesna oplodnja (IVF) i intracitoplazmatska injekcija spermija (ICSI). Te se metode mogu primijeniti u:

  • u potpuno prirodnom ciklusu – što se može raditi svaki mjesec
  • u modificiranom prirodnom ciklusu
  • u ciklusu sa blagom stimulacijom jajnika (čime se dobije 2-6 jajnih stanica) – što se može raditi 4-5 puta godišnje
  • u ciklusu sa klasičnom (konvencionalnom) stimulacijom jajnika (čime se dobije 6-10 jajnih stanica) – što se može raditi nekoliko puta godišnje

U dogovoru sa reprodukcijskim ginekologom odlučit ćete se za metodu koja vam u datom trenutku najbolje odgovara. Stručnjaci koji obavljaju postupke MPO su:

 

Uvod

Stimulacija ovulacije

Stimulacija ovulacije (sinonimi su superovulacija, ili indukcija ovulacije) je postupak kod kojeg pacijentica uzima određene lijekove koji će dovesti do ovulacije jednog ili više folikula, ovisno što se u tom ciklusu planira. U prirodnom ciklusu žene normalno se proizvede jedan folikul, ali određeni broj žena ovulira rijetko (cikluse u kojima ne dolazi do ovulacije nazivamo anovulacijskim ciklusima) pa je njima problem doći i do tog jednog folikula. Velikom broju pacijentica sa poremećajima ovulacije indukciju ovulacije moći će provesti nadležni liječnik, odnosno primarni ginekolog.

U svijetu su dva vrhunska autoriteta u pogledu smjernica za klinički rad, britanski Royal College of Obsterics and Gynaecology (RCOG) i američki American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG). Njihove smjernice za indukciju ovulacije kod žena koje ne ovuliraju se dosta preklapaju, ali i djelomično razlikuju.

 

Uvod

Uzroci neplodnosti

Uzroka neplodnosti je jako puno, ali su neki češći od drugih, tako da će o njima biti najviše riječi u tekstovima na ovoj stranici. Problem koji dovodi do neplodnosti je u oko 50% slučajeva kod žene, a u oko 50% slučajeva u muškarca, iako postoje i preklapanja pa imamo tzv. udruženi faktor neplodnosti, te idiopatsku (neobjašnjenu) neplodnost, kod koje sadašnjim metodama ne možemo naći razlog neplodnosti.

 

Anamneza

Dijagnoza neplodnosti

Anamneza žene (razgovor sa ženom) kod koje se sumnja na neplodnost između ostalog uključuje:

  • Vrijeme prve menstruacije (menarche), duljina ciklusa, trajanje krvarenja, obilnost krvarenja, bolnost, neuredna krvarenja (intermenstrualna, spotting, postkoitalna)
  • Broj i ishod prethodnih trudnoća u sadašnjem ili bivšem braku/zajednici. Ishod trudnoće može biti porod, spontani ili inducirani pobač aj, vanmaternična ili molarna trudnoća
  • Dosadašnje metode kontracepcije. Metode kontracepcije mogu biti prirodne metode, metode barijere, hormonska ili postkoitalna kontracepcija, intrauterini uložak, sterilizacija
  • Dosadašnja obrada i/ili liječenje neplodnosti. Edukacija para - znaju li izračunati plodne dane. Da li su odnosi dovoljno česti. Da li imaju odnose u plodne dane, koliko puta su to pokušali. Dispareunija (bolni odnosi)
  • Bolesti koje mogu ugroziti plodnost: dijabetes, bolesti štitnjače, tuberkuloza itd.
  • Eventualne maligne bolesti ili bolesti koje su zahtijevale hospitalizaciju ili liječenje
  • Dosadašnje operacije u abdomenu
  • Upalne bolesti, posebno zdjelice. Spolno prenosive bolesti
  • Galaktoreja (mliječni iscjedak iz dojke van vremena trudnoće ili dojenja)
  • Izloženost toksinima u radnoj ili obiteljskoj sredini
  • Upotreba alkohola ili opojnih droga

 

Uvod

Prije začeća

U najnormalnijim prirodnim uvjetima plodnost je žene niska. Fekundabilnost je vjerojatnost ostvarivanja trudnoće u jednom menstruacijskom ciklusu i kod normalnih parova iznosi oko 25%. To znači da ukoliko zdrav mladi par ima odnos točno na ovulaciju, šansa da žena zatrudni je svega 25%. U žene starije od 40 godina fekundabilnost je 4-5%.

I kad žena zatrudni, 50-60% tih trudnoća će završiti vrlo rano, takozvanom biokemijskom trudnoćom (trudnoćom kod koje je povišen hormon trudnoće u krvi, ali se trudnoća odmah prestane dalje razvijati i razina ovog hormona pada). Kako se danas zna da veliki postotak ranih trudnoća propada, od fekundabilnosti treba razlikovati fekunditet koji je vjerojatnost rađanja živog djeteta po jednom menstruacijskom ciklusu, što iznosi tek oko 10% i zbog čega čovjek ima najslabiju sposobnost prokreacije u prirodi.

Ukoliko se trudnoća nastavi dalje razvijati, šansa za rani spontani pobačaj (prije 12-og tjedna trudnoće) je 10-15%. Nakon 12-tog tjedna trudnoće pobačaji su rijetki, i trudnoća obično završava rađanjem djeteta u terminu.

 

Menstruacija

Prije začeća

Menstruacija ili mjesečnica je mjesečno krvarenje iz maternice, a predstavlja ljuštenje sluznice maternice pod utjecajem hormona koji se stvaraju u tijelu žene. Hipotalamus luči GnRh, oni potiču hipofizu na lučenje FSH i LH, a oni jajnik na lučenje estrogena i progesterona. Ženske spolne stanice ili jajašca se nalazi u jajnicima, i troše se od puberteta sve dok se sve ne potroše, kad žena ulazi u menopauzu. Svaki mjesec  u jajniku, pod utjecajem hormona, počinje rasti 10-tak najboljih folikula. Samo će jedan nastaviti rasti poslije 7-og dana ciklusa, i taj će taj mjesec ovulirati.

Nakon ovulacije jajnu će stanicu prihvatiti jajovod, a folikul će se pretvoriti u žuto tijelo koje počinje proizvoditi progesteron. Ukoliko se u jajovodu baš u trenutku ovulacije nalaze spermiji može doći do oplodnje, a ako ne, jajna će stanica nastaviti svoj put prema maternici. 7 dana nakon ovulacije žuto će tijelo dobiti signal da nije došlo do oplodnje i počet će propadati, kao i jajna stanica. To će dovesti do smanjenja lučenja estrogena i progesterona, pa sluznica maternice, koja tijekom ciklusa jako naraste pod djelovanjem hormona, neće više imati dovoljno energije za daljni rast i održavanje postojećeg.

 

Klomifen

Stimulacija ovulacije

Ukoliko gubitak tjelesne težine ne uspije, ili u pacijentica koje nisu pretile, lijek izbora za indukciju ovulacije u pacijentica koje ne ovuliraju je klomifen (Clomid, CC). On dovodi do ovulacije u 70-85% pacijentica, iako samo 40-50% tih žena i zanese. Kumulativna (zbrojena) stopa trudnoća nakon 12 ciklusa u kojima se upotrebljava CC je i do 80%.

Indukcija ovulacije Klomifenom započinje se sa 50 mg/d kroz 5 dana (započinje se od trećeg do petog dana ciklusa) što u gotovo 50% slučajeva dovede do ovulacije. Kako u 50% žena ne dođe do ovulacije, češće se započinje sa dozom od 100 mg/dan (2 tablete na dan, odjednom). Iznimno se u jako osjetljivih žena može započeti sa 25 mg/d. Ultrazvučno je potrebno pratiti ženu bar jedan ciklus, dok ne utvrdimo odgovor jajnika, dolazi li do ovulacije ili ne, i da li sluznica maternice reagira stanjenjem. Klomifen se uobičajeno daje 5 dana, ali postoje i noviji japanski radovi koji savjetuju produljenje uzimanja klomifena sve do ovulacije.

 

Prirodni ciklus

Metode potpomognute oplodnje

Ukoliko je odabir vas i vašeg liječnika postupak u prirodnom ciklusu (ili kako se u stručnoj literaturi naziva modificiranom prirodnom ciklusu jer se ipak daje jedan lijek, injekcija HCG-a), prvi pregled ultrazvukom treba biti između 6. i 10. dana ciklusa.

Dan prvog UZV pregleda ovisi o duljini vašeg ciklusa, o vašoj dobi, te očekivanom vremenu ovulacije. Pratit će se rast folikula, te kad on dosegne veličinu od 14-17 mm dobit ćete injekciju HCG-a (tzv. štopericu, najčešće Ovitrelle).

Ponekad će liječnik zatražiti vađenje krvi za određivanje razine estradiola ili LH-test prije injekcije HCG-a, da bismo bili sigurni da nije već započeo proces ovulacije. Nakon te injekcije 36-38 sati kasnije nastupit će ovulacija.

 

Ovulacija

Prije začeća

Sredinom ciklusa počinje naglo rasti LH, a ovulacija se zbiva oko 36 sati poslije početka njegovog porasta. LH dovodi do finalnog sazrijevanja jajne stanice i potiče sintezu progesterona unutar folikula. Prvi dio ciklusa je onaj prije ovulacije, i zove se proliferacijski (proliferacija znači rast; a u to vrijeme rastu i folikuli, i nivo hormona, i debljina sluznice maternice). Prva faza ciklusa zove se još i folikularna faza.

 

Gonadotropini

Stimulacija ovulacije

Gonadotropini uz tempirani odnos su više manje zanemaren način indukcije ovulacije u žena sa PCOS, zbog opasnosti od razvoja brojnih folikula, sindroma hiperstimulacije jajnika (OHSS – ovarian hyperstimulation syndrome), i višeplodnih trudnoća. Nekoliko velikih centara u svijetu usavršilo je protokole koji se danas koriste, tzv. low-dose step-up, step-down protokole, uz koje je kumulativna stopa trudnoća 70-90%, uz još uvijek dosta visok rizik OHSS-a do 20%.

Gonadotropini se počinju uzimati obično drugog do petog dana ciklusa, u dozi od 37.5 – 150 IU/dan, i uzimaju se sve do ovulacije. Ovulacija se inducira injekcijom HCG-a ukoliko je < 2 folikula veća od 16 mm ili < 4 folikula veća od 14 mm, inače se odustaje. Problem sa indukcijom ovulacije gonadotropinima uz tempirani odnos je taj što ne rješava ostale uzroke neplodnosti (muški faktor, tubarni), ali gdje ne postoje ti drugi uzroci rezultati su jako dobri, 48% trudnoća uz 6% višeplodnih trudnoća.

 

Aspiracija folikula

Metode potpomognute oplodnje

Aspiracija (punkcija) folikula je postupak kod kojeg se iglom povezanom sa sistemom za usisavanje, pod kontrolom vaginalnog ultrazvuka, prazne folikuli koji sadržavaju jajne stanice. One će nakon toga biti oplođene u laboratoriju. Ukoliko je oplodnja uspješna, nastat će zametci (embriji) koji će se za nekoliko dana, tijekom kojih se prati oplodnja, vratiti u tijelo žene.

Na dan planiranog zahvata, potrebno je biti natašte. Važno je neposredno prije punkcije potpuno isprazniti mokraćni mjehur. Punkcija se obavlja na ginekološkom stolu,  transvaginalnim putem, pod kontrolom ultrazvuka. Rodnica se ispere posebnim dezinfekcijskim sredstvom i uvede ultrazvučna sonda. Punkcijskom iglom, koja je sistemom plastičnih cjevčica povezana s posudama za skupljanje usisanog sadržaja, prolazi se zid rodnice i ulazi u jajnik.

 

Intrauterina inseminacija

Metode potpomognute oplodnje

Inseminacija je najjednostavniji postupak potpomognute oplodnje, a koristi se kod neobjašnjene neplodnosti, blagog muškog faktora, minimalne endometrioze, sindroma policističnih jajnika i slično. Preduvjet za inseminaciju jest prohodnost barem jednog jajovoda. Uspješnost inseminacije nije velika, i kreće se između 10-20%, ovisno o indikaciji i dobi žene.

Na dan zahvata potrebno je dati sjeme koje će biolozi obraditi. Na ginekološkom stolu, ginekolog će staviti instrument u rodnicu i prikazati vrat maternice. Zatim će uvesti tanki kateter u maternicu te kroz njega istisnuti obrađeno sjeme. Postupak je bezbolan, a tijekom njega mogu se osjetiti samo blagi grčevi slični menstrualnim bolovima, ili nelagoda.

 

Gonadotropini + Metformin

Stimulacija ovulacije

Kao i u slučaju klomifena, i gonadotropinima se može dodati metformin, osobito kod pretilih pacijentica. U grupi pacijentica sa metforminom i gonadotropinima bit će manje vodećih folikula i niži estradiol, odnosno bit će manji rizik OHSS-a, a praktično neće biti odustajanja od postupka, za razliku od skupine sa čistim gonadotropinima.

 

Klomifen + Metformin

Stimulacija ovulacije

Drugi lijek koji se danas dosta koristi u indukciji ovulacije je metformin. To je lijek koji se jako dugo koristi u liječenju dijabetičara koji nisu ovisni o inzulinu, a otkada je otkriveno da inzulin ima veliku ulogu u nastanku sindroma policističnih jajnika koristi se i za indukciju ovulacije u žena sa ovim stanjem.
Dodatak metformina klomifenu značajno poboljšava šanse za trudnoću u žena koje su prethodno bile rezistentne na klomifen. Šansa za trudnoću u korisnica kombinacije naspram korisnica samo klomifena je 4.41 odnosno 3.65. Dakle, kod pretilih žena koje su rezistentne na klomifen, nakon 3 mjeseca treba uključiti i metformin. U metaanalizi iz 2003 godine pokazano je da kombinacija klomifen + metformin dovodi do 56% ovulacija naspram 35% u grupi klomifen/placebo. Žene sa inzulinskom rezistencijom (IR) su i inače češće rezistentne na klomifen, iako do danas nemamo dovoljno studija koje bi potvrdile da one bolje reagiraju na metformin od naprimjer hiperandrogenih žena rezistentnih na klomifen. Također nije poznato da li  mršave PCOS žene sa urednim nalazima inzulina reagiraju na metformin, budući da se iz nekih novijih studija čini da reagiraju.

 

IVF i ICSI

Metode potpomognute oplodnje

Nakon punkcije partner će dati uzorak sjemena, a biolog pregledati sjeme i prema kvaliteti odlučiti da li će se jajne stanice oploditi metodom IVF-a ili ICSI-a. Metoda ICSI se predlaže u slučaju teže neplodnosti muškarca ili prethodnih neuspjelih fertilizacija.

Kod većine parova metoda liječenja odabrat će se već ranije, no postoji mogućnost da se prema aktualnim nalazima (sjeme, broj i kvaliteta jajnih stanica i dr.) predlože i drugi oblici liječenja. Postupak IVF-a je slijedeći: prikupljene jajne stanice se inseminiraju (dodavanje obrađenih spermija u medij sa jajnom stanicom) i inkubiraju u strogo kontroliranirn laboratorijskim uvjetima. Slijedećeg dana pojedinačno se pregleda svaka jajna stanica, i ocijeni uspješnost oplodnje (fertilizacije).

 

Klomifen + glukokortiokoid

Stimulacija ovulacije

Smatra se da kod žena koje pate od hiperandrogenizma, odnosno viška muških spolnih hormona, klomifenu u indukciji ovulacije valja dodati glukokortikoid. Ovo su lijekovi koji spadaju u grupu kortikosteroida, ali se u malim dozama već dugo uspješno koriste i u liječenju poremećaja ovulacije. Žene koje pate od hiperandrogenizma obično imaju pojačanu dlakavost, i/ili akne, ali je glavni kriterij za korištenje ovih lijekova povišen hormon koji se zove dihidroepiandrosteron sulfat (DHEA-s).
Ako je DHEA-s veći od 2 mg/mL, klomifenu se u indukciji ovulacije mogu dodati Dexamethason 0.25-0.50 mg, ili pronizon 5-10 mg. Daju se u obje faze ciklusa. Glukokortikoid povećava sintezu i sekreciju folikulstimulirajućeg hormona (FSH), a prvenstveno smanjuje lučenje muških spolnih hormona, pa ukupni androgeni padaju za 40%. Ovo dovodi do kvalitetnije ovulacije, a učinkovito je kod hiperandrogenih žena čak i ako je DHEA-s normalan.

 

Embriotransfer

Metode potpomognute oplodnje

Embriotransfer se može obaviti najranije dvadeset i četiri sata poslije punkcije, iako se to u praksi rijetko događa. Najranije se embriji vraćaju nakon 48 sati, a najčešće nakon 72 sata. U izvjesnim situacijama ovaj se period produžava na nekoliko dana (najviše 5-6). Zameci stari 5 dana zovu se blastociste, i imaju velik potencijal za implantaciju, odnosno šansu za trudnoću. Stvaranje blastociste je u stvari selekcija najkvalitetnijih zametaka. Tim postupkom nastoji se imitirati priroda, jer do implantacije i u prirodi dolazi 5 dana nakon oplodnje.
Međutim, do petog dana mogu opstati i razvijati se samo rijetki zameci, jer ih dosta odumre. U 20% slučajeva, ukoliko se transfer ne učini treći dan, može se desiti da petog dana nema nijednog zametka za transfer. Ukoliko se razvije samo jedan ili dva zametka, svi se prenašaju. Tri zametka su limit iznad kojeg se više zametaka ne vraća. S većim brojem embrija raste i  rizik od višeplodne trudnoće, a paralelno s time i rizik od pojave spontanih pobačaja, prijevremenih poroda i komplikacija u trudnoći.

 

Sindrom hiperstimulacije jajnika

Stimulacija ovulacije

Sindrom hiperstimulacije jajnika (OHSS, ovarian hyperstimulation syndrome) ozbiljna je komplikacija postupaka stimulacije jajnika za izvantjelesnu oplodnju. Rijetko nastaje nakon stimulacije jajnika klomifenom, a puno češće nakon stimulacije gonadotropinima. Dijeli se na blagi (mild), srednje teški (moderate) i teški (severe) oblik. Srednje teški i teški oblik hiperstimulacije se dešava rjeđe, u oko 5% slučajeva, ali obično zahtijeva dugotrajniju hospitalizaciju. Zabilježeno je i nekoliko smrtnih slučajeva.

Rizični faktori uključuju mladu dob, razvoj multiplih folikula tijekom stimulacije, policistične jajnike i visok nivo estradiola. Latentni sindrom hiperstimulacije pogoršava injekcija HCG-a koja se daje kao "okidač" ovulacije, injekcije HCG-a koje se daju kao podrška žutom tijelu, te trudnoća ukoliko nastupi.

Uzrok sindroma hiperstimulacije je razvoj takozvane vaskularne permeabilnosti, što znači da krvne žile postaju propusne za tekućinu, koja se onda skuplja u tjelesnim šupljinama (u trbuhu, plućnoj maramici, itd..)

 

Monitoring stimulacije ovulacije

Stimulacija ovulacije

Posebno važan dio postupka pomognute oplodnje su ultrazvučni pregledi. Potrebno je veliko znanje i iskustvo u ovom području da bi se točno utvrdio broj i veličina folikula, korelirao taj nalaz sa debljinom sluznice maternice, procijenio rizik od eventualnih komplikacija, i odlučilo koji je najpovoljniji trenutak za završetak postupka. Ponekad je osim klasičnog ultrazvučnog pregleda potrebno učiniti i ultrazvuk sa color Dopplerom, trodimenzionalni (3D) ili četverodimenzionalni (4D) ultrazvučni pregled.


U prirodnom ciklusu i kad se u pacijentice samo tempira odnos, u praćenju će biti dovoljni serijski ultrazvučni pregledi, počevši od 10-12 dana ciklusa, kojima će se utvrditi ovulacija, i ponekad nalaz serumskog progesterona 21 dana ciklusa (kod redovnih ciklusa koji traju 28 dana), kojim će se potvrditi kvalitetna ovulacija.

 

Protokoli stimulacije jajnika

Stimulacija ovulacije

Ukoliko je riječ o neobjašnjenoj neplodnosti, endometriozi, tubarnom faktoru ili muškom faktoru, u protokolima stimulacije jajnika obično se upotrebljavaju GnRH-agonisti ili antagonisti (Decapeptyl, Diphereline, Suprefact; Cetrotide, Orgalutran, Antagon) koji sprečavaju prerani porast LH i ovulaciju prije finalne zrelosti folikula; gonadotropini koji stimuliraju razvoj brojnih folikula (Gonal F, Menopur, Puregon); i HCG koji izaziva konačnu maturaciju jajnih stanica u folikulima (Ovitrelle, Choragon), nakon čega slijedi jedan od postupaka potpomognute oplodnje: IUI, IVF/ET, ICSI/ET itd. Multifolikularna ovulacija dovest će do većeg broja zametaka i do veće šanse za trudnoću po ciklusu.


Postoje “dugi” i “kratki” protokoli koji koriste GnRH-agoniste. Dugi protokoli se obično koriste kod pacijentica u postupku IVF-a jer se smatra da je stopa trudnoća s ovim protokolima bolja. Plan indukcije ovulacije za IVF/ET sa GnRh agonistima izgleda ovako:

 

Kontracepcijske pilule

Stimulacija ovulacije

Kontracepcijske pilule se standardno koriste prije planiranog postupka potpomognute oplodnje, osobito prije planiranog IVF/ICSI-a u dugom protokolu. Jedan razlog tome jest to što se u dugom protokolu liječenje GnRh agonistima započinje 7 dana prije planirane menstruacije. Bez obzira što je malo izgledna, u to je vrijeme ciklusa moguća trudnoća koja se nikakvim metodama ne može otkriti, te se između ostalog kontraceptivi daju da se ne desi da pacijentica uzima GnRh agoniste u vrijeme rane trudnoće.

Drugi i uobičajeniji razlog je planiranje postupka tako da vrijeme postupka odgovara i pacijentici i ustanovi. Budući da kod uzimanja pilula krvarenje nastupa prilično predvidljivo nakon zadnje uzete pilule, lako je planirati. Pacijentica uzima pilule kroz neko određeno vrijeme, sve do dana kada u dogovoru sa ustanovom prestaje, te počinje stimulacija.

 

Utvrđivanje ovulacije

Prije začeća

Ovulaciju se može detektirati nizom metoda, od kojih je neke moguće provoditi i u kući, bez pomoći liječnika.

Kalendarska metoda

  • Temelji se na praćenju trajanja dužine menstruacijskog ciklusa. Ukoliko su ciklusi pravilni, smatra se da ovulacija nastupa oko 14 dana prije menstruacije, te se prema tome može izračunati vrijeme ovulacije. Ukoliko ciklus jako varira, metoda se ne može koristiti. Odnose treba imati 3-4 dana prije i 1-2 dana poslije ovulacije

Mjerenje bazalne temperature (BT)

  • Tjelesnu temperaturu potrebno je mjeriti svakodnevno nakon jutarnjeg buđenja, u približno isto vrijeme. Ovulacija nastupa uglavnom dan prije prvog porasta temperature koji iznosi oko 0,5 stupnja Celsiusa. Odnose treba imati 3-4 dana prije i dan poslije porasta temperature. Danas je ova metoda napuštena, jer daje nejasne i teško razumljive rezultate, te predstavlja velik stres za par koji pokušava zanijeti

Promatranje cervikalne sluzi (Billingsova metoda)

 

Hormonski status

Dijagnoza neplodnosti

U sklopu obrade neplodnosti ponekad se u žena napravi i takozvani hormonski status. Iako će u mladih i zdravih žena koje redovno menstruiraju on često biti potpuno uredan, jednostavnost kojim se mogu izliječiti pojedini poremećaji hormonskog statusa opravdava vađenje krvi.

  • FSH – folikulstimulirajući hormon, govori o rezervi jajnika. Njegova važnost jest ukoliko je povišen, što upućuje na iscrpljenje janika. Vrijednosti već preko 10 IU/L povezuju se sa otežanom sposobnošću zanošenja.
  • LH – luteinizirajući hormon. Ukoliko je LH povišen a FSH normalan, vjerojatno je riječ o poremećaju u sklopu sindroma policističnih jajnika. Ukoliko su oba povišena, riječ je o preranom iscrpljenju jajnika.
  • E2 – estradiol, glavni ženski spolni hormon. Njegove niske vrijednosti uz povišen FSH dodatno potvrđuju dijagnozu preranog iscrpljenja jajnika.
  • PRL – prolaktin, hormon mlijeka. Prolaktin je stresni hormon i jako varira i u danu i u ciklusu, tako da jedna njegova povišena vrijednost ne znači dijagnozu. Međutim, kada je stalno povišen postoji hiperprolaktinemija koja može spriječiti trudnoću, a koja se uspješno liječi.
  • TSH – tireotropin, hormon štitnjače. U žena su česti poremećaji rada štitnjače, a smatra se da već blago povišenje TSH, iznad 4 µIU/mL, smeta zanošenju, te da je potrebno snižavanje.
  • T – testosteron, muški spolni hormon. Vrijednosti iznad referentnih za žene mogu biti znak sindroma policistričnih jajnika, ali i ozbiljnijih stanja.
  • SHBG – sex hormone binding globuline, hormon koji veže spolne hormone. Važan je u korelaciji sa testosteronom, jer ukoliko je nizak a testosteron visok, previše muških spolnih hormona će cirkulirati sustavom da bi došlo do trudnoće.
  • Progesteron – hormon koji se stvara nakon ovulacije. Njegovim određivanjem se definitivno utvrđuje da li žena ovulira ili ne.

 

Biokemijska trudnoća

Trudnoća

Tako se nazivaju trudnoće koje završe vrlo rano, prije nego ih je moguće vidjeti na ultrazvuku (što je najranije oko 5 tjedana od prvog dana zadnje menstruacije). Da je trudnoća postojala znamo po pozitivnim vrijednosti beta HCG-a (hormona trudnoće), bilo iz krvi ili iz urina. Međutim, unutar nekoliko dana od pozitivnog nalaza dolazi do krvarenja, i trudnoća propada.

Smatra se da biokemijske trudnoće nastanu kada embrio odumre odmah nakon stvaranja, a prije implantacije. Vrlo su česte, i gotovo 50-60% svih trudnoća završava kao biokemijska trudnoća. Donedavno, dok u široku upotrebu nisu ušle urinske trakice za utvrđivanje trudnoće, žene nisu bile niti svjesne da su imale biokemijsku trudnoću, nego bi mislile da im je menstruacija zakasnila. Biokemijska trudnoća najčešće nema simptoma, jer se simptomi trudnoće jave tek oko šestog tjedna trudnoće. Međutim, žene koje su već bile trudne mogu osjećati osjetljivost dojki, jutarnju mučninu i umor.

Najčešći uzroci biokemijskih trudnoća su:

 

Amenoreja

Uzroci neplodnosti

Amenoreja, ili potpuni izostanak menstruacije, je simptom, a ne bolest. Iza ovog simptoma može stajati mnoštvo uzroka, a pronalazak uzroka amenoreje je jedan od težih zadataka s kojim se može susresti ginekolog. Ipak, najčešće su razlozi jednostavni.
U žene koja je imala redovite ili neredovite menstruacije, amenorejom smatramo izostanak menstruacije u trajanju od 6 mjeseci. U djevojčice koja još nije dobila menstruaciju, amenorejom smatramo nepojavljivanje prve menstruacije (menarche) do 14-te godine, ako nema razvijenih sekundarnih spolnih osobina (dlačice pod pazuhom i na spolovilu, rast dojki), ili do16-te godine, ako su sekundarne spolne osobine razvijene.
Uzroci amenoreje mogu biti

  1. poremećaji u istjecanju menstrualne krvi, najčešće problemi sa maternicom i rodnicom
  2. poremećaji jajnika
  3. poremećaji prednje hipofize
  4. poremećaji hipotalamusa

 

Trudnoća u starijoj dobi

Trudnoća

U današnje vrijeme žene se, radi karijere i životnih okolonosti, sve kasnije odlučuju za trudnoću, mada je dob ozbiljan ograničavajući faktor u ostvarenju trudnoće. Kod ženskog djeteta u utrobi majke, najveći se broj jajnih stanica, oko 6-7 miliona, nađe u jajniku u 20-tom tjednu trudnoće. Od tog trenutka sve do menopauze  te se stanice ne mogu obnoviti, nego se velikom brzinom troše, dok se konačno ne potroše, a žena uđe u menopauzu. Već u pubertetu ovaj je broj jajnih stanica samo 300000, a ubrzano trošenje počinje oko 37-e godine života, kad u jajniku ostane oko 25000 jajnih stanica. Također, bolje se stanice troše ranije, u 20-tim godinama, pa u kasnim tridesetim i ranim četrdesetim ostaju lošije stanice, koje su glavni uzrok povećanja broja spontanih pobačaja (sa manje od 10% u dvadesetima, na preko 35% u četrdesetima) u toj dobi. Osim lošije kvalitete jajnih stanica, žene do četrdesetih imaju i šansu razboljeti se  od općih i ginekoloških bolesti, što povećava njihov rizik za neplodnost, spontane pobačaje i neuspješne trudnoće. 

 

Nakon embriotransfera

Metode potpomognute oplodnje

Nakon embriotransfera neophodno je pridržavati se preporuka u otpusnom pismu, jer bez toga u postupku izvantjelesne oplodnje trudnoća nije izgledna. Propisani lijekovi služe kao pomoć žutom tijelu, koje proizvodi progesteron i održava ranu trudnoću. Poznato je da je u postupku stimulacije ovulacije funkcija žutog tijela slabija.

Kao pomoć žutom tijelu obično se preporučuje prirodni progesteron (Utrogestan tablete i Crinone gel). Ponekad se koristi i didrogesteron (Dabroston, Duphaston). Injekcije progesterona i HCG-a su također dobar izbor. Sve druge metode pomoći žutom tijelu zasada su eksperimentalne i nema dokaza da pomažu više od standardnih načina, tableta i gela.  

Standardno se dan aspiracije smatra 14-tim danom ciklusa. U skladu s tim, inseminacija se radi 14-tog dana ciklusa, a embriotransfer obično 17-og ili 19-og dana. Tako se kasnije računa i trudnoća, odnosno dan aspiracije se računa kao puna dva tjedna trudnoće, a datum 2 tjedna prije aspiracije danom zadnje menstruacije (od koje se dogovorno računaju trudnoće).

 
  • «
  •  Početak 
  •  « 
  •  1 
  •  2 
  •  » 
  •  Kraj 
  • »

Pratite nas na facebooku

Brza pretraga